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拿活人做實驗的醫生

2018/5/13 — 16:36

圖片來源:Atul Gawande's FB

圖片來源:Atul Gawande's FB

最近不斷在看醫療事故和家屬的報道:政府的資源短缺和錯配,醫生和護士因工作壓力大增出錯,私家醫生做手術時半路離開。電視上醫生團體和公眾產生對立,公眾批評醫生不負責任,醫生批評醫委會要醫生承擔不成比例的後果。

看著看著其實真的很鼻酸,最少自己的認知是一路以來公營醫院公認所受的壓力極大,最有心服務社會的醫生和護士要是為了更好的生活和前景,早就轉投了私人市場。公院承擔了很多私院不能做不會做的症,也要讓所有的人負擔得起治療,其功能和角度有私人市場不能取代的地方。

更進一步問,假定醫生和護士的資源充足,醫療作為一種商業管理的角度而言,是不是就可以將醫療事故減到零。也就是說,每次醫療事故的出現,到底要如何區分醫生到底要承擔多大的責任,是不是出了問題都是因為人為因素,還是醫學上不可避免的風險。

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想起讀過Atul Gawande的Complication。

書中所說即使現代醫學,其實當中仍然有很大的程度之上人類還未有方法好好掌握,而就算技術發展相對成熟,要如何教導下一代醫生如何診治,當中少不免一定要用活人來做練習。

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我們都相信只要是人命尤關影響病人的安全,那麼就不應該用來下賭注要病人冒險。這當然是很理想卻又是一廂情願的想法,事實上就算捐贈自己成為大體老師的人再多,醫科生練習的始終是一具沒有反應的身體。有沒有不可預期的藥物敏感,血管的位置是不是比一般人更難放導管,腫瘤的位置是不是還要比CT照到的更大和複雜,這些不可控制的因素會出現於活人之上,也是醫生必需處理的問題,而眼前老師無法卻言語。

要訓練新醫生,唯一的方法是在課堂之上訓練過後,必需由資深的醫生從旁引導,自己試試動手動腳做,吸取實際的前線經驗。對於醫科生的訓練,這是一項不可或缺的因素,但是對於病人而言,病人當然希望找資深有經驗的醫生,不要讓新人來操刀,那怕是多麼簡單的程序。

如果按這種邏輯而言,醫科是不用繼續存在了,大家都可以去做醫管局、立法會、三司十三局,全部都只需要紙上談兵而不需要前線經驗。

Gawande在Education of a Knife中提到這種不成文的「看一次,做一次,教一次」,剛好就是早前放置中央靜脈導管的新聞。放置靜脈導管可從血壓或血液分析客觀得知導管放置是否正確,然而要一擊即中掌握到放置的技巧,卻不是人人都能容易上手。他自己作為新人時,都需要經過反覆練習才能好好放入導管,而後來訓練新人,那怕是新人不斷落針卻未能刺中,顧問醫生都不可以替他們完成程序,新人總要自己試試,他們惟一能做的不過是確保有危險問題時能及時處理。

除之以外,那些「我只是助手,顧問醫生才是話事人」的說法,說穿了還是助手動手做顧問醫生從旁看;手術的風險是萬中只有一,然而當中了「一」的是你的時候,任何統計數字都將會完全沒有意義,那只不過是之前發生的事。作為病人,需要更多的知情權和懂得發問的角度,那怕只半生熟只從Wikipedia看了,都可以用來和醫生討論確保他清楚知道一切風險。

經常和醫生朋友請教問題,他都只給我一大堆醫學名詞叫我Google。就像早前到內科看診,醫生就把T4和T3搞亂了,雖然這還不致於有多少問題。醫生朋友更打趣說,不少癌症病人對於治療的方案和藥物,好像真的還要比醫生和護士更清楚。

如果說醫生還是不應該以病人來學習,那麼父母又如何?這樣的類比也許有其不確切之處,然而作為一個父母的責任對於他們的孩子,對於他們家庭身處的社會,其責任必不比醫生為低,你只消看看那位愛兒心切報假案的母親,中國和台灣隨機殺人案的新聞,就足以說明觀點。我經常對於我爸媽說,你兒子雖然說不上事業有成受異性歡迎,但是最起碼也沒有搶劫殺人放火運木雕,那你還有什麼好抱怨的。

不是生下兒女就懂得要如何做人父母,然而除了真的邊做父母邊學做父母以外,根本沒有別的方法去學。拍拖時我們對於初戀總是非常認真,然而最後真的能走在一起,分手後不至於不再理睬又有幾人?除了透過活人學習以外,根本沒有別的辦法,然而多看一眼少一眼,我們的接觸一下子就一輩子,所有東西的影響都深遠而不可復考,但所有事情卻都不將重來。

醫生面對的很可能是三十六小時不休息的時間內,得做上過百項很複雜又具有深遠影響的選擇題,而就算當刻透過那時那刻掌握的資料做出正確的判斷,也難保病人情況不會有隨機性情況轉壞的因素。這已經不是收入和醫德的問題,而是作為一個人的基本體力、集中力和判斷力。 

對於資源短缺我們當然要要求政府更妥善分配,對於人為因素我們要求加強溝通機制和程序處理去排除(Gawande的Checklist Manifesto是下本要讀的書),但是即使是以現代醫學昌明,總有需要身教新生實際操作的層面,也有未能完全掌握的手術和病症。公眾對於醫療系統中的決策和醫科作為一種職業的角度,到底需要有多少理解才能更好的提出質疑和改善問題,而不是單從醫生的人格和收入出發,覺得收了多少人工,就必需完美的確保所有手術都能成功。

最後,前線醫生聯盟的發言人真的很漂亮,看著她我都忘了她說了什麼。
 

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